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事前に予約して頂く事で問診時間を短縮し、お互いの時間を効率化することで
割引を実現しました。 |
以下のフォームに必要事項をご記入の上、
送信ボタンを押してください。
受信確認後、メールで回答致しますので、メールアドレスは正確にご記入くだ
さい。メールアドレスが記入されていなかったり間違って記入されていた場合、又は添付ファイルメール等は回答メールが送信できませんのでご注意ください。
急患の場合には、必ずお電話ください。
（注）このご予約票がない場合は所定の料金（初回料金5000円）を
頂くことになります。 |
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半角カタカナは使用しないで下さい。
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記入内容はよくご確認ください。
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印のある項目は必ずご入力頂きますようお願いいたします。 |
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